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              以引领为方向,为综合建设临床专科提供解法。

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              棘手的难治性高血压 看完这篇或许有所帮助(附流程图)

              2019-04-24 优优行医 / ?#38590;?#31649;时间
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              我行我show!中国医院管理案例评选,医院卓越管理?#23548;?#22823;秀场。点击查看

              难治性高血压的临床特点和治疗方?#20581;?

              高血压是当今社会面临的一大难题。其所带来的危害大家?#30142;?#38476;生。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害,从而促进临床血管?#24405;?#30340;发生。

              积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要?#26041;凇?#24433;响血压难以达标的因素较多,包括患者的不良生活方?#20581;?#24739;者的?#26469;?#24615;差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。

              而今天我们要讲的难治性高血压(resistant hypertension,RH),指的是在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物(包括利尿剂)1 个月以上,血压仍未达标,或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制。

              需注意的是在诊断难治性高血压的时候,需采用诊室血压测定、家庭自测血压和 24h 动态血压监测的方法共同?#33539;ǎ?#20197;排除白大衣高血压?#22270;?#24615;高血压现象,不至于过度治疗和误诊。

              所有 RH 均应该警惕继发性高血压的可能性,需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。

              常见的继发性高血压及临床特点:

              1. 原发性醛固酮增多症:临床特点为顽固性?#22270;?#34880;症和(或)高钠血症,血压中重度升高,常伴心率快、乏力、夜尿多。

              2. 肾动脉狭窄?#33322;?#23637;迅速或突?#24739;?#37325;的高血压,体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管?#21491;簦?/p>

              3. Cushing 综?#38505;鰨?#20027;要临床表现有向心性肥胖、满月?#22330;?#27700;牛?#22330;?#39640;血压、糖和蛋白质代谢紊乱及骨质疏松等。

              4. 肾实质性高血压:发现高血压的同时伴有蛋白尿、血尿、贫血、肾功能异常等;

              5. 嗜铬细胞瘤:典型表?#27835;?#38453;发性血压升高伴心动过速、头?#30784;?#20986;汗、面色苍白。高血压可为阵发性,?#37096;?#20026;?#20013;?#24615;,部分患者可出现发作性低血压。

              6. 阻塞性呼吸睡眠暂停相关性高血压:多发生于肥胖、上气道解?#24335;?#26500;异常患者,男性多于女性。主要表?#27835;?#30561;眠时打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠结构紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,?#31185;?#22836;?#30784;?#21475;干,白天?#20154;?#26126;显,?#19988;?#21147;减退。

              那么难治性高血压的诊疗要点有?#30007;?#21602;?#31185;?#23454;不外乎纠正不良的生活方式和药物治疗两种方法。

              一、纠正不良生活方式

              减轻体重,建议体重指数控制在 24 kg/m2 以下;

              限酒,建议男性饮入酒精量 <20~30g/d(女性减半);(注:根据柳叶刀最新研究表示,滴酒不?#24202;?#26159;最健康的!)

              限?#21361;?#24314;议食盐量 <6g/d;

              合理膳?#24120;?#25511;?#35889;?#28909;量摄入、高纤维低脂饮?#24120;?/p>

              增加体育锻炼,?#30475;?30min 左右,每周 3~5 ?#21361;?/p>

              注意心理调节,减轻精神压力,保?#20013;?#29702;平衡。

              二、药物治疗:

              1. 停用干扰药物:避免使用影响降压效果的药物如非麻醉性镇痛药、拟交感胺类药物、兴奋剂、口服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、甘草等,或减至最?#22270;?#37327;。

              2. 药物治疗方法:

              需要联合 ≥3 种不同降压机制的药物,应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早晚服用,以控制全天血压。

              RH 的基本药物治疗应以 RAS 抑制剂(ARB 或 ACEI)联合 CCB 再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。

              血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高钾血症的风险),或联合β受体阻?#22270;痢ⅵ?β 受体阻?#22270;?#25110;α受体阻?#22270;痢?/p>

              在此基础上血压仍不能达标?#20445;?#21487;乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第 5 种降压药物的选择。

              3. 治疗药物的选择:

              对高肾素及高交感患者以肾素血管紧张素?#20302;?RAS)阻断剂(血管紧张素 II 受体?#21331;?#21058;或血管紧张素转换酶抑制剂)和 β 受体阻?#22270;?#27835;疗为主。

              对醛固酮增多症患者,应加用螺内酯。

              对容量增高及循环 RAS 低下患者,以钙?#21331;?#21058;(CCB)和利尿剂为主。

              对摄盐?#30475;?#25110;盐敏感患者,?#32454;?#38480;盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量。

              对?#28010;?#32958;小球滤过率 (eGFR)≤30mg/(min·1.73m2) 的患者应采用襻利尿剂,非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限,应增加 CCB 的剂量,甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用。

              对于肥胖患者应增加 RAS 抑制剂的剂量。

              以?#36134;?#21387;升高为主或老年患者应增加 CCB 剂量。

              4. 治疗中的随访

              药物调整阶段每 2~4 周随诊 1 ?#21361;?#26381;用 β 受体阻?#22270;?#32773;注意监测心率,服用 α 受体阻?#22270;?#32773;测定立位时血压变化,避免体位性低血压的发生,服用利尿剂者注意检测血尿酸、血钾的变化。

              ?#33539;?#20026;药物控制不良的 RH,或不能耐受 4 种以上药物治疗(治疗?#26469;?#24615;很差)且存在?#38590;?#31649;高风险的 RH,在患者充分知情同意的基础上可考虑肾动脉交感神经消融术(renaldenervation,RDN)治疗。

              最后附上难治性高血压的诊疗流程图:

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